S. aureus菌血症の治療における経口リネゾリドの役割

【非複雑性S. aureus菌血症の治療において、1週間の静注抗菌薬治療後に、経口リネゾリドに変更して治療すると、治療効果は低下せず、入院期間が短縮する可能性がある】

概要：合併症low riskのS. aureus菌血症の治療において、治療開始3-9日から治療終了まで、内服リネゾリドで治療した場合、標準治療と同等の治療成績、かつ、入院期間の短縮につながった、という報告。

方法：スペインの大学病院（単一施設）で、2013-2017年に、18歳以上のS. aureus菌血症（SAB）を対象に行われた前向きコホート研究。標準的な点滴静注抗菌薬治療群と、day 3からday 9の間に経口リネゾリド（1回600mg 1日2回）に変更した群の治療効果と安全性を比較した。complicated SABと骨関節感染症を除外した。complicated bacteremiaの基準は、有効な抗菌薬開始されて3日以上菌血症が持続した場合、化膿性血栓性静脈炎、感染性心内膜炎、暗線性動脈瘤、血管内グラフト感染、遠隔病変の存在、3日以内に抜去できないデバイス感染。リネゾリドへの変更は、指導医それぞれの判断で行われた。primary outcomeは、治療終了後90日以内の再発。secondary outcomeは、30日死亡率、血液培養採取からの入院期間。

結果：対象となったのは、152名。そのうち45名がリネゾリドによる治療を受けていた。propensity score matching後、リネゾリド群45名、標準IV抗菌薬群90名で検討。SABのprimary focusは、カテーテル関連49.6%、不明20%、皮膚軟部組織感染症17%。リネゾリド群では、慢性腎障害が少なかった（4.4% vs 22.2%）。MRSAは、リネゾリド群11.1%、標準IV抗菌薬群13.3%で同等。発症から適切な抗菌薬投与までの時間、適切な抗菌薬投与期間（どちらの群も中央値15日間）は同等で、静注抗菌薬投与期間は、リネゾリド群7日間、標準IV抗菌薬投与群15日間であった。有意な差はなかったが、標準IV抗菌薬群は、透析患者、IEのリスク因子、血管内グラフト、人工関節、septic shock、focus不明の菌血症が多い傾向であった。

90日以内の再発は同等（リネゾリド群2.2%、標準IV抗菌薬群4.4%）。30日死亡率も同等であったが、リネゾリド群で低い傾向があった（2.2% vs 13.3%）。SAB発症からの入院期間は、リネゾリド群8日、標準IV抗菌薬群19日で前者が有意に短かった。薬剤中止となる副作用の頻度は差がなかった。多変量解析で、90日以内の再発と関連した因子は、好中球減少症、人工弁の存在、最初の血液培養採取から適切な抗菌薬投与開始までの時間、であった。

limitation：観察研究である。リネゾリドへの変更は、担当した指導医が個別に判断している。sample sizeが小さい。標準IV抗菌薬群のほうが、複数の再燃のリスクとなりそうな因子が多い傾向にあった。MRSAの割合が10%程度であり、MRSAについてこの結果が適応できるか、よくわからない。

結論：非複雑性S. aureus菌血症の治療において、source controlが完了している場合、静注抗菌薬投与を1週間行った後、経口リネゾリドに変更することは、治療成績を低下させず、入院期間を短縮させることができる可能性がある。

解釈：持続菌血症が3日以内、source controlが完了、IEなし、遠隔病変なし、IEのリスク因子なし、骨関節感染症なし、の条件で、1週間の静注抗菌薬治療で経過が良好な場合（つまり、治療期間が、血液培養陰性から14日間でよいと考えられている患者群）、経口リネゾリドに変更して、早期退院が可能かもしれない。条件（inclusion criteria）は比較的厳しく、経過のよい蜂窩織炎＋菌血症（骨髄炎合併がない、まさかの血液培養陽性例）、経過のよいカテーテル関連血流感染症が、主に該当すると思われる。小規模な観察研究であるので、リネゾリドに変更して早期退院する場合、社会的に早期退院の必要性が高い状態に限定してこのstrategyを適応し、より慎重に再燃がないか、f/uする必要があると思われる。また、MRSAの占める割合がわずか10%であり、MRSA菌血症に対して、この結果が適応できるかどうか、はっきりしない。MSSAの場合、このevidenceが適応できる可能性は高いと思われるが、リネゾリドはスペクトラムとしては過剰、かつ、コストが非常に高く（1日22000円程度）、ST合剤やミノサイクリン、クリンダマイシンでのdataが望まれる。さらに、そもそもuncomplicated S. aureus bacteremiaの治療期間が、実は7日間でよい、というRCTの結果が、数年以内に出てしまったら、またまた話は変わってくると思われる。

Early oral switch to linezolid for low-risk patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections: a propensity-matched cohort study
Clin Infect Dis. 2018 Oct 23
doi: 10.1093/cid/ciy916
PMID: 30351401

https://academic.oup.com/cid/article-abstract/69/3/381/5142664?redirectedFrom=fulltext