HIV感染者の結核治療の総説 - General-IDのブログ

Management of active tuberculosis in adults with HIV
Lancet HIV. 2019;6(7):e463-e474
doi: 10.1016/S2352-3018(19)30154-7.
PMID: 31272663

重要な点

・毎年約100万人のHIV患者が結核を発症している（全結核の9%を占める）

・結核は、HIV患者の主要な死因のひとつである（40%）

・HIV感染者の結核の治療は、HIV非感染者と同じである

・薬剤感受性のよい結核の初回治療

　RFP・INH・EB・PZAを2か月→その後REFとINHを4か月

　治療期間は、6か月が基本（ARTなしの場合は、9-12か月の治療で再燃が少ない）

・副作用、薬物相互作用、ARTの開始時期、免疫再構築症候群の予防と治療が問題となる

・CD4が100 /µL未満の場合、RFPを15mg/kgまで増量したほうがよいかもしれない

・HIV感染者は、抗結核薬による肝障害と皮膚障害が多い

・HIV感染者は、INHによる末梢神経障害が多いため、ビタミンB6内服が必要

・結核の治療とARTの併用によって、重度の副作用は増加しない

・治療中の肝障害の鑑別：結核関連のIRIS、HBVまたはHCV感染の悪化、ARTによる薬剤性肝障害、抗結核薬による薬剤性肝障害（RFP、INH、PZA）、予防的抗微生物薬（ST合剤など）

・薬物相互作用では、リファンピシンが問題となる（table 2）

　エファビレンツOK、ドルテグラビルは倍量へ増量必要、TAFは54%も濃度低下、PI×

・結核関連の免疫再構築症候群（IRIS）は、ART開始から1-2週間から3か月以内に出現

・IRISの症状は、咳や発熱などの結核の症状、CXR所見の悪化、リンパ節腫大の悪化、膿瘍形成、胸水や心嚢水の出現、髄膜炎の発症、肝臓の有痛性腫大、など

・IRISの発症のリスク

　CD4低値（特に50 /µL未満）、肺外結核、播種性結核、結核治療とART開始の間隔が短い

・IRISの治療は、PSL 1.5 mg/kg/日を2週間、その後漸減（全4週間）

・IRIS中のART中断は、基本的に推奨されない

・IRIS予防のため、CD4 50以上の場合、ART開始を結核治療から8週間後に遅らせる

・IRIS予防のため、CD4 100未満の場合、予防的PSLの投与を検討する

　40mg/日 2週間、20mg/日 2週間で、IRISの発症が30%減少する

・ART開始のタイミングは、以下が推奨されている

　CD4 50 /µL未満の場合は結核治療開始から2週間以内

　　死亡率が低下するため、ただしIRISは増加する

　CD4 50 /µL以上の場合は結核治療開始から8週間以内

・ステロイドの併用は、HIV感染者の結核性心外膜炎において検討される

・ARTを行っていない場合、ステロイドの投与で、カポジ肉腫などの腫瘍が増加する

・結核性髄膜炎では、ステロイドの併用によって、死亡率が低下する