CDCの医療現場での感染制御についてのガイダンス
CDC：Healthcare Infection Control Guidance
CDCの医療現場での感染制御についてのガイダンス
Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) or Persons Under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings
医療現場における、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の患者、または、COVID-19を検索中の患者に対する感染予防と制御についての暫定的な推奨
CDCの以下のリンクを翻訳しています。
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html
翻訳日：2020年3月2日
背景
管理規定と工学的制御、環境衛生、正しい業務の実施、個人防護具（personal protective equipment：PPE）の適切な使用などの感染制御手順は、医療を提供する際、感染症拡大を防ぐためにすべて必要です。感染の可能性のある患者を、迅速に発見し、効果的なトリアージを行い、隔離することは、患者・医療従事者・施設の訪問者の不必要な曝露を防ぐために不可欠です。すべての医療施設は、職員が正しく訓練されて、感染制御手順を実行できることを保証する必要があります。それぞれの医療従事者は、感染制御に必要なことを理解し、遵守する必要があります。
このガイダンスは、現在入手可能な限られた新型コロナウイル感染症（COVID-19）の、病気の重症度、伝播効率、ウイルス排出期間についての情報に基づいて作成されています。この慎重なアプローチは、より多くの情報が利用可能になり、変更が必要となれば、洗練され更新されます。このガイダンスは、米国のすべての医療現場に適用されます。このガイダンスは、非医療現場（学校など）や医療現場の外の人を対象にしていません。臨床管理、空または地上の医療輸送、検査室に関する推奨事項については、CDCのCOVID-19のメインサイト※を参照してください。
医療従事者（Healthcare Personnel ：HCP）の定義
このガイダンスの目的上、HCPは、患者ケア活動に従事する医療施設で働いている有給および無給のすべての人を指します。患者ケア活動は、トリアージ担当者、ケアや環境清掃・消毒のために診察室や病室に入ること、臨床検体を採取すること、汚染された医療用品や機器の取り扱うこと、汚染されている可能性のある環境表面との接触すること、を含みます。
推奨
- 曝露の機会を最小限にする
COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2を含む呼吸器病原体への曝露を最小限に抑えるために、施設の方針とプラクティスが適切である必要があります。対策は、患者が到着する前、到着したとき、医療機関に患者が滞在する全期間、に実行する必要があります。
到着前
・予約を決定するときに、患者または同伴者に、呼吸器感染症の症状（例：咳、鼻水、発熱）がある場合は、事前に電話するか、到着時に医療従事者に連絡するように指示し、適切な予防措置（咳がある場合はフェイスマスクを着用して、トリアージをうける）を取るように指導します。
・患者が救急医療サービス（救急車）で搬送された場合、運転手は、救急部門または医療施設に連絡し、事前に合意した地域または地域の搬送プロトコルに従います。これにより、医療施設は患者の受け入れの準備をすることができます。
到着時および到着後
・COVID-19またはその他の呼吸器感染症が疑われる症状（発熱、咳など）があるすべての患者が、医療施設内にいる間に、呼吸器衛生と咳エチケット、手指衛生、トリアージ手順を確実に遵守するための対策を講じる必要があります。手指衛生、呼吸器衛生、咳エチケットに関する説明を（適切な言語で）、患者と医療従事者に提供するために、入口と重要な場所（待合室、エレベーター、カフェテリアなど）に視覚に訴える注意喚起（標識、ポスターなど）を掲示することを検討します。説明には、咳やくしゃみの際に鼻や口を覆うためのフェイスマスク（フェイスマスクの定義はappendixを参照してください）またはティッシュの使い方、医療廃棄物容器へのティッシュや汚染された物品の廃棄方法、手指衛生の実施方法と実施のタイミングを含める必要があります。
・COVID-19またはその他の呼吸器感染症が疑われる症状（発熱、咳など）のある患者が、他の原因で来院している患者と同じ待合室で待たないように調整します。待機している患者が6フィート以上離れていて、呼吸器衛生用品に簡単にアクセスできる、換気の良い独立した場所を準備します。一部の医療現場では、医学的に安定した患者は、自家用車または医療施設の外で待機することも可能です。順番になったら携帯電話で連絡をとります。
・COVID-19または他の呼吸器感染症の疑いがある症状（発熱、咳など）のある患者の迅速なトリアージと隔離を行います。
■ 医療施設に到着する前または到着した直後に、COVID-19感染のリスクがある患者を同定します。：トリアージまたは登録（例：患者のチェックイン時）中またはその前に、COVID-19の調査対象者（persons under investigation：PUI）を抽出します。呼吸器感染症の症状、COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2の伝播が確認されている地域への渡航歴、またはCOVID-19の可能性のある患者との接触、をすべての患者に確認します。
■ 呼吸器衛生と咳エチケット（まだ行われていない場合は、患者の鼻と口をフェイスマスクで覆う）を行い、空気感染隔離室（Airborne Infection Isolation Room：AIIR）がある場合は、そこにCOVID-19の調査対象者を隔離します。「患者の配置（Patient Placement）※1」の推奨事項を参照してください。米国におけるCOVID-19について患者を臨床的な評価方法については、CDCのCOVID-19 website※2を参考にしてください。
■ COVID-19の調査対象者の存在について、感染予防および制御部門、地方および州の公衆衛生当局、その他の医療施設スタッフに適宜通知します。
・60-95％のアルコール手指消毒薬（alcohol-based hand sanitizer：ABHS)、ティッシュ、手を使用せずに使用できる医療廃棄物容器、フェイスマスクなどの呼吸器衛生と咳エチケットに必要な物品を、医療施設の入り口、待合室、受付などで提供します。
- 目の保護の使用を含む、標準、接触、空気予防策の遵守
標準予防策では、すべての人に、医療現場で伝播する可能性のある病原体に感染または定着している可能性があると仮定されます。COVID-19を含む呼吸器感染症の患者に適用される標準予防策の要素を以下に要約します。個人防護具の正しい使用、適切な着脱、破棄についての訓練に注意を払う必要があります。
この文書では、患者ケアに必要な標準予防策のすべての側面については、強調していません（例：注射の安全性など）：詳細な説明は、「隔離予防策のガイドライン：医療現場での感染性病原体の感染予防※」に記載されています。COVID-19が確定または疑われる患者（調査対象者など）がいる部屋に入るすべての医療従事者（非医療従事者である訪問者についてはセクション3を参照）は、以下の、標準・接触・空気予防策を遵守する必要があります。
※https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/
患者の配置
・COVID-19確定例または疑い患者は、現在のガイドラインに従って建設・維持されている空気感染隔離室（Airborne Infection Isolation Room：AIIR）に隔離します。
■空気感染隔離室は、室内が陰圧になっている個室で、1時間あたり最低6回の換気が行われます（新たに設置または改修する場合は、1時間あたり12回の換気が推奨されています）。これらの部屋からの空気は、外部に直接排気するか、HEPA（high-efficiency particulate air）フィルターを通してから再循環させる必要があります。部屋に出入りするとき以外、部屋のドアは閉じたままにし、出入りは最小限に抑える必要があります。医療施設は、これらの部屋の陰圧状態が適切に保たれているかモニターし、記録する必要があります。
■空気感染隔離室が利用できない場合、入院を必要とする患者は、空気感染隔離室が利用可能な施設に可能な限り早期に搬送されるべきです。入院が必要でない患者の場合、医学的および社会的に適切と判断された場合※、（州または地方の公衆衛生当局と相談した上で）自宅療養が可能です。転院搬送または自宅への帰宅待ちの間、ドアを閉めた診察室に、フェイスマスクをつけた患者を隔離します。理想的には、室内の空気がHEPAフィルターを通さずに、建物内に排気・再循環する部屋に患者を収容すべきではありません。
※https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html
・空気感染隔離室の中では、患者はフェイスマスクを外すことができます。空気感染隔離室外への患者の輸送と移動は、医学的に必須な場合のみに制限します。空気感染隔離室内にいない患者は（例えば、輸送中または空気感染隔離室が利用できない場合）、分泌物を飛散させないために、フェイスマスクを着用する必要があります。
・部屋に入る職員は、以下で説明するように、呼吸保護を含む個人防護具（PPE）を使用する必要があります。
・必要な人だけが部屋に入るようにすべきです。部屋に入る医療従事者の数が最小限になるように、人員配置策を実施します。
■医療施設は、他の患者や他の医療従事者への感染伝播と曝露のリスクを最小限に抑えるために、特定の医療従事者でこれらの患者をケアすることを検討する必要があります。
・医療施設は、これらの患者のケアを行う、または、患者の部屋またはケアエリアに入ったすべての医療従事者の記録を保持しておく必要があります。
・血圧計などの医療機器は、患者専用のもの、または、使い捨てのものを使用します。もし機器を複数の患者に使用する場合は、製造元の指示に従って、別の患者に使用する前に、その機器を洗浄・消毒します。
・患者が退室した直後に医療従事者がその部屋に入室する場合、呼吸保護を行う必要があります（個人防護具の項目を参照）。麻疹や結核などの空気感染する病原体に対する標準的なプラクティスでは、免疫のない人（医療従事者を含む）は、換気によって感染性のある粒子が十分除去されるまで、退室後の部屋に入ることを制限されます（「異なる換気条件下でのクリアランス率※」で詳細な情報が利用可能）。現時点（2020.2.21）、COVID-19が大気中でどの程度の時間感染性を持っているかわかっていません。暫定的に、麻疹や結核などの空気感染を起こす病原体で使用されている、気道保護なしで部屋に入ることが可能になる時間を適用することは合理的です。また、その部屋を通常の使用に戻す前に、適切な清掃と環境面の消毒が必要です。
※https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#tableb1
手指衛生
・医療従事者は、すべての患者または感染性の可能性のある物質の接触前後、手袋を含む個人防護具（PPE）の着脱前後に、アルコール手指消毒薬で手指衛生を行う必要があります。20秒以上の流水と石鹸による手指衛生でもよいです。手が目に見えて汚染されている場合は、流水と石鹸で手洗いしてから、アルコール手指消毒薬を使用します。
・医療施設では、ケアを行うすべて場所にすぐに利用できるように、手指衛生用品を設置する必要があります。
個人防護具（personal protective equipment：PPE、以下PPEと記載）
・雇用主は、OSHA’s PPE Standards（29 CFR 1910サブパートIを参照※1）に従って、適切なPPEを選択し、医療従事者に提供する必要があります。医療従事者は、個人防護具について訓練を受け、理解していることを示す必要があります：使用するタイミング、どのPPEが必要か、自己汚染を防ぐ方法でのPPEの着脱と使用法※2、PPEを適切に破棄・消毒・維持する方法、PPEの限界。すべての再利用可能なPPEは、使用後に、適切に洗浄、除染、維持管理される必要があります。医療施設は、PPEを安全に着脱するための推奨される順序を記載した方針と手順を作成する必要があります。
※1 https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910
※2 https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf
・手袋
- 手指衛生を行ってから、病室またはケアエリアに入る際に清潔で未滅菌手袋を着用します。手袋が破れた場合、ひどく汚染された場合は、手袋を交換してください。
- 病室またはエアエリアを離れる時に、手袋を外して破棄し、すぐに手指衛生を行います。
・ガウン
- 病室または領域に入る際に、清潔なガウンを着用します。ガウンが汚れた場合、ガウンを交換します。病室またはケアエリアを離れる前に、ガウンを脱いで、廃棄物またはリネン専用の容器に廃棄します。使い捨てのガウンは、使用後に破棄します。布ガウンは、使用後に毎回洗濯する必要があります。
・呼吸保護（respiratory protection）
- 患者の部屋またはケアエリアに入る前に、少なくともフィットテスト済みのNIOSH認定の使い捨てN95マスクと同等の保護的な呼吸防護具（防塵マスク：respirator）を使用します。防塵マスク（respirator）の定義については、appendixを参照ください。
- 使い捨て防塵マスクは、患者の部屋またはケアエリアを出てドアを閉めた後、取り外して廃棄します。廃棄した後、手指衛生を行います。
- 再利用可能な防塵マスク（例えば、電動ファン付き呼吸用保護具powered air purifying respirator：PAPR）を使用する場合、再利用の前に製造元の指示に従って、洗浄と消毒を行います。
- 防塵マスクは、労働安全衛生局（OSHA）呼吸保護基準（29 CFR 1910.134※）に従った完全な呼吸保護プログラムの中で使用される必要があります。医療スタッフは、顔に密着させる防塵マスクを使用する場合、医学的な問題がない状態で（防塵マスクを装着してもよい健康状態）、フィットテストを行う必要があります。また、防塵マスクの適切な使い方、安全に取り外し廃棄する方法、防塵マスクの使用の医学的禁忌について、訓練する必要があります。
※https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.134
・目の防護（eye protection）
- 病室やケアエリアに入室する際に、目の防護具（例：ゴーグル、顔の前面と側面を覆う使い捨てのフェイスシールド）を着用します。病室またはケアエリアを出る前に、目の防護具を外します。再利用可能な目の防護具（例：ゴーグル）は、再使用する前に、製造元の再処理手順に従って、洗浄と消毒する必要があります。使い捨ての目の防護具は、使用後に廃棄する必要があります。
エアロゾル発生手技を実施する際に注意する
・COVID-19患者に対して行ういくつか処置は、感染性のあるエアロゾルを発生させる可能性があります。特に、咳を誘発する可能性のある処置（例：喀痰の誘発、気道吸引など）は慎重に実施し、可能であれば回避する必要があります。
・実施する場合は、これらの処置は空気感染隔離室で実施し、担当者は上記の呼吸防護具を使用する必要があります。加えて、
- 処置に関わる医療従事者を、患者のケアと処置の補助に必須な最小の人数に制限します。
- 後述する環境感染制御に関する項目で説明されているように、処置室の環境表面を速やかに清掃・消毒します。
診断のための呼吸器検体採取
・診断のための呼吸器検体（例：鼻咽頭スワブ）の採取は、咳やくしゃみを引き起こす可能性があります。処置中に部屋にいる人は、理想的には、患者と検体を採取する医療提供者に限定されるべきです。
・COVID-19確定または疑いの患者から、COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2のための検体を採取する医療従事者は、眼の防護を含む、標準・接触・空気予防策を遵守する必要があります。
・これらの処置は、空気感染隔離室またはドアが閉じられた診察室で行う必要があります。理想的には、室内の空気がHEPAフィルターを通さずに建物内に排気・再循環される部屋は使用すべきではありません。
COVID-19患者または調査対象者の隔離予防期間
・臨床的に改善した後のウイルス排出に関する情報が利用可能になるまで、地域、州、および連邦保健当局と連携して、隔離予防策の中止は、ケースバイケースで決定する必要があります。
・考慮すべき因子には、COVID-19感染に関連する症状の存在、症状が改善した日、特定の予防策を必要とするその他の病態（結核、C. difficileなど）、臨床状態を反映するその他の検査情報、入院隔離に代わる方法（自宅療養が可能なほどの回復）などがあります。
・追加情報については、「COVID-19の入院患者の転帰に関する暫定的な検討事項※」を参照してください。
※https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
- 施設への訪問者のアクセスと移動を管理する
・訪問者のモニタリング、管理、トレーニングの手順を確立します。
・訪問者が、COVID-19確定または疑い患者の部屋に入ることを制限します。携帯電話やタブレットでのビデオ通話アプリなど、患者と訪問者の交流のために代わりになるものを検討する必要があります。医療施設は、終末期の場合や、訪問者が患者の感情的な健康とケアに不可欠である場合に、面会制限の例外を考慮します。
・COVID-19確定または疑い患者への訪問者を、以下を考慮して、計画・管理する必要があります。
- 医療施設に入る前に、訪問者の急性呼吸器疾患の症状をスクリーニングする。
- 医療施設は、訪問者の健康に対するリスク（例：訪問者がCOVID-19の重症化リスクが高くなる基礎疾患を持っている可能性がある）と予防策を遵守する能力を評価する必要があります。
- 医療施設は、訪問者が患者の部屋に入る前に、手指衛生、接触する環境面を最小限にすること、患者の部屋にいる間施設の方針に従ってPPEを使用することを、指導する必要があります。
- 医療施設は、病室に入るすべての訪問者の記録を継続する必要があります。
- 訪問者は、エアロゾル発生手技中に、部屋に入ってはいけません。
- 医療施設内での移動を制限するように訪問者に指示する必要があります。
- 曝露歴のある訪問者（例：入院前のCOVID-19患者と接触歴がある）は、患者への最後の曝露から少なくとも14日間は、急性疾患の徴候と症状がでた場合、かかりつけ医（医療従事者、と記載されている）に報告するように助言されるべきです。
・すべての訪問者は、医療施設内にいる間、呼吸器衛生と咳エチケットを遵守する必要があります。
- 工学的制御（engineering controls）の実行
・医療従事者および他の患者を、感染者から保護することによって、曝露を低減または排除するための、工学的制御（engineering controls）の設計と設置を検討します。
・工学的制御の例には、適切に設置・維持されている空気処理システム（適切な空気の方向性、ろ過、交換率など）だけでなく、トリアージエリアを通過する患者を誘導する物理的な壁または仕切り、共有エリアの患者間のカーテン、挿管された患者の気道吸引用の閉鎖吸引システム、が含まれます。
- 罹患または曝露した医療従事者のモニタリングと管理
・COVID-19へ曝露した医療従事者HCPの移動およびモニタリングの決定は、公衆衛生当局と協議して行う必要があります。「COVID-19患者に医療現場で曝露した可能性のある医療従事者のリスク評価と公衆衛生管理のための暫定ガイダンス※」参照してください。
※https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html
・ヘルスケアを提供する施設および組織は、罰則のない、柔軟性があり、公衆衛生指針と一致する、医療従事者のための病気休暇策※を実行する必要があります。
※https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/healthcare-personnel/index.html
- 医療従事者の訓練と教育
・感染性のある病原体の伝播を防止するための職務またはタスクに特異的な教育とトレーニング（再教育・再トレーニングを含む）を医療従事者に提供します。
・医療従事者は、防護マスクが必要な場合、医学的な健康問題がない状態で、N95マスクなどの呼吸防護具の訓練・フィットテストや、電動ファン付き呼吸用保護具（powered air purifying respirator：PAPR）などの代替防護具のトレーニングを受けなければなりません。OSHA（労働安全衛生局）のwebsiteには、多数の呼吸トレーニングビデオ※があります
.※https://www.osha.gov/SLTC/respiratoryprotection/training_videos.html
・医療従事者は、患者のケアの前に、教育と訓練を受け、PPEの適切な使用を確実に実践できる必要があります。これには、PPEの正しい使用、PPEを取り外す過程で服、皮膚、環境の汚染を防ぐことが含まれます。
- 環境感染制御を実行する
・患者のケアには、その患者専用の医療機器を使用する必要があります。
・患者のケアに使用されるすべてのその患者専用ではない、または、使い捨てでない医療機器は、製造元の指示および施設の方針に従って、洗浄および消毒する必要があります。
・環境清掃と消毒の処置は、一貫して正しく行われる必要があります。
・ルーチンの清掃および消毒処置（例：製品のラベルに示されている適切な接触時間、頻繁に触れる環境表面や物に環境保護庁（EPA）に登録された消毒薬を塗布する前に、洗浄前の環境表面にクリーナーと水を使用する）は、エアロゾル発生手技が行われた患者のケアエリアを含んだ医療現場での、COVID-19に対する処置として適切です。COVID-19に対する使用には、EPAが承認した新興ウイルス病原体のための製品が推奨されます。これらの製品は、以下のclaim（表示？要求？）によって識別できます。
- 「ある製品」は、硬い通気性のない表面のCOVID-19に似たウイルスに対して有効性を表しています。したがって、この製品は、硬い通気性のない表面で「ウイルス（COVID-19に似たウイルス」に対する使用指示に従って使用すると、COVID-19にも使用できます。
- このclaim（表示？要求？）は、以下のcommunications outletsを通してのみ行われます。医療施設、医師、看護師、公衆衛生担当者のみに配布される技術文献、「1-800」消費者情報サービス、ソーシャルメディアサイト、会社のWebサイト。「COVID-19」特定のclaimは、製品またはマスターラベルには表示されません。
- EPA承認の新興ウイルス性病原体のclaimについての追加情報は※を参照してください
- COVID-19に対する承認された新興ウイルス病原体のclaimを有する利用可能なEPA登録製品がない場合は、ヒトコロナウイルスに対するラベルclaimがある製品を、ラベルの指示に従って、使用する必要があります。
・洗濯、食品事業用品、医療廃棄物の管理も、通常の手順に従って実行する必要があります。
・医療現場での環境感染制御に関する詳細情報は、CDCの「医療施設での環境感染制御のガイドライン※1」と「隔離予防のためのガイドライン：医療現場での感染性病原体の感染防止※2」で見つけることができます。
※1 https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm
※2 https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/index.html
- 医療施設内および公衆衛生当局への報告を確立する
・感染制御、医療疫学、施設のリーダーシップ、労働衛生、臨床検査、および既知または疑われるCOVID-19確定または疑い患者に対応する最前線のスタッフを含む主要な医療従事者に、迅速に警戒を促す仕組みと政策を実施する必要があります。
・公衆衛生当局と連絡を取り、協力します。：COVID-19確定または疑い患者を、州または地方の公衆衛生当局に速やかに通知します。医療施設は、公衆衛生当局との連絡をとり、医療従事者へ情報を普及させることを担当する施設内の特定の職員を指名する必要があります。
Appendix
respiratorとフェイスマスクに関する追加情報（省略）
入院を必要としないCOVID-19患者の在宅ケア実施の暫定ガイドライン
重要なリンクと追加の感染制御リソース
・World Health Organization (WHO) Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) technical guidance
・Respirator Trusted-Source Information
・Respirator Fact Sheet
脚注
若年者、高齢者、免疫抑制者、特定の薬を服用している患者などの一部の患者では発熱がみられない場合があります。このような状況では、方針の決定は、臨床判断で行います。
